Defesa Profissional - Relatórios Distrito Federal

A saúde suplementar no Brasil

Esse ramo privado da saúde é responsável atualmente pelo atendimento de aproximadamente 40 milhões de cidadãos vinculados à operadoras de planos de saúde, distribuídas nas seguintes modalidades:

- Auto-gestão (UNIDAS=CIEFAS + ABRASPE)
- Cooperativas (UNIMED, ETC)
- Medicina de grupo
- Seguradoras: apesar de possuírem legislação específica, vêm atuando como se fossem medicina de grupo.

O atendimento médico-hospitalar a essa parcela significativa da população envolve a participação ativa da classe médica (pessoas físicas e jurídicas), da rede hospitalar, dos convênios e do contingente de beneficiários assistidos.

Entretanto, o custo dos serviços prestados vem sendo majorado periodicamente, de modo inversamente proporcional ao crescimento do poder aquisitivo do contribuinte que, na sua maioria, constituído por funcionários públicos, os quais, a partir do plano real, não mais tiveram reajustes salariais compatíveis com o aumento de suas despesas, nem mesmo proporcional ao índice de inflação acumulado no período.

Esse desequilíbrio entre o custo elevado da saúde suplementar e a capacidade contributiva reduzida do associado do plano de saúde tem provocado a diminuição do número de participantes nessa modalidade de assistência médico-hospitalar, reduzindo também a capacidade operacional (superávit entre receita e despesas) das operadoras, levando-as à inadimplência e, até mesmo, à insolvência.

Essa situação delicada vem agravando-se de modo preocupante, exigindo que se equacione uma solução rápida e de modo colegiado (participação dos envolvidos), não cabendo, nesse momento, atitudes corporativas irresponsáveis (individualismo egoísta).

O caixa existente para custear a saúde suplementar é realimentado mensalmente em valores fixos, cujo reajuste é feito anualmente, em percentuais inferiores ao da majoração (quase sempre mensal) dos custos de materiais (principalmente os de alta complexidade) e medicamentos dos tratamentos realizados, porém muito superiores ao reajuste dos honorários médicos.

Todos têm a sua parcela de contribuição (responsabilidade) na distribuição desse ''bolo'', cujas ''fatias'' precisam ser equacionadas de modo a reduzir custos, sem prejuízo da qualidade, a fim de qua o ato médico tenha os seus honorários valorizados na razão direta da importância e responsabilidade pela sua execução.

1. Responsabilidade médica

a) Melhorar a qualidade e o tempo dispensados na consulta médica (relação médico-paciente)

b) Evitar a solicitação abusiva e desnecessária de exames complementares (medicina defensiva)

c) Evitar o uso de materiais (alta complexidade) de elevado custo (importados) em detrimento de outros de qualidade reconhecida e preço mais acessível à nossa realidade sócio-econômica

d) Não se render às ofertas de propinas e outras vantagens financeiras por parte das empresas fornecedoras de material cirúrgico

e) União da especialidade sob a forma de cooperativa ou associação para enfrentar o corporativismo mercantilista dos convênios médicos

f) Denunciar aos Conselhos de Medicina as irregularidades praticadas pelos planos de saúde

2. Responsabilidade dos estabelecimentos hospitalares


a) Reduzir o valor (hoje na faixa de 30%) da taxa de comercialização dos materiais cirúrgicos (principalmente os de alta complexidade)

b) Evitar procedimentos contábeis na conta hospitalar que possam implicar em suspeita de superfaturamento

c) Não interferir nas negociações de honorários médicos com a rede conveniada

d) Evitar, sempre que possível, a intermediação no recebimento de honorários médicos

e) Não reter honorários médicos, nem descontar percentuais sobre os mesmos, exceto aqueles previstos em lei (impostos)

3. Responsabilidade dos planos de saúde

a) Cumprir fielmente os contratos de prestação de serviços médico-hospitalres, evitando suspensão e/ou atraso nos pagamentos e glosas indevidas

b) Fiscalizar e denunciar irregularidades cometidas por profissionais médicos e pelos estabilecimentos hospitalares

c) Permitir o credenciamento universal qualificado dos profissionais médicos

d) Orientar o usuário a utilizar corretamente a rede credenciada

e) Negociar valores justos para a remuneração do ato médico

4. Responsabilidade da ANS

Criada para fiscalizar o cumprimento da legislação que normatiza a atuação dos planos de saúde, esta agência não vem cumprindo o seu papel institucional, sucumbindo diante das pressões corporativas das operadoras (FENASEG, UNIDAS, ETC), além de tentar impedir a ação fiscalizadora dos conselhos de medicina, ao permitir o funcionamento dessas empresas (intermediações de serviços médico-hospitalres) em caráter provisório, por tempo prolongado, sem a autorização do órgão de fiscalização da medicina.

5. Responsabilidade das entidades médicas

a) CFM e Conselhos Regionais

- normatizar e fazer cumprir a legislação específica, através da fiscalização permanente e adequada do funcionamento dos planos de saúde

- implantar e fiscalizar a utilização da lista de procedimentos médicos (convênio AMB/CFM) com valores de honorários regionalizados.


b) AMB e federadas (sociedades de especialidades)

- estimular o fortalecimento do departamento de defesa profissional nas sociedades de especialidade

- implantar pontualmente a lista hierarquizada de procedimentos médicos

- estabelecer e implantar a padronização (técnica e de custo) dos materiais cirúrgicos (principamente os de alta complexidade).


c) FENAME e sindicatos estaduais

- Disponibilizar assessoria jurídica permanente para defender os interesses legítimos da classe médica nessa relação com a rede conveniada.

- Participar das negociações coletivas de honorários médicos entre médicos e planos de saúde


A realidade do sistema de saúde suplementar é grave e preocupante, exigindo uma participação efetiva e responsável dos seus gestores.

A classe médica é o principal integrante, porém o mais fragilizado nesse processo de prestação de serviços de saúde, principalmente se considemarmos o contiente elevado de profissionais envolvidos, a heterogeneidade dos interesses (pessoais muito acima do coletivo), a falta de união de seus integrantes e a ausência de compromisso efetivo de todos na solução dos problemas existentes.

As entidades médicas precisam atuar de maneira firme e coesa, para que a classe se sinta segura em participar efetivamente do movimento de valorização do ato médico.

O momento atual exige reflexão, participação, responsabilidade, coesão e compromisso na solução desses problemas multifatoriais que, se não resolvidos em parceria, ''transformarão a saúde suplementar num SUS Suplementar'', cujos resultados são sobejatamente conhecidos por todos aqueles que atuam na saúde pública desse nosso país.


CONSELHEIRO-FISCAL CRM-DF
Presidente COREME/HRT
Comissão de Defesa Profissional