Ortopedia Familiar

Trombose Venosa Profunda
Traduzido por Idemar Palma

As artroplastias, especialmente dos membros inferiores, estão se tornando mais comuns.

Os cirurgiões ortopedistas realizaram cerca de 364.000 artroplastias do quadril e 451.000 do joelho em 2003 (Fonte: National Center for Health Statistics; Centers for Disease Control and Prevention; 2003 National Hospital Discharge Survey.). A grande maioria destas cirurgias são uns sucessos, e os pacientes continuam levando suas vidas plenamente, com mais atividade e sem dor. Entretanto, não há cirurgia livre de riscos. Um dos maiores riscos para os pacientes que se submetem à cirurgia ortopédica nos membros inferiores é a complicação denominada trombose venosa profunda, uma forma de doença tromboembólica.


O que ela é?

Trombose venosa profunda (TVP) refere-se à formação de um trombo (coágulo sanguíneo) no interior de uma veia profunda, comumente na coxa ou panturrilha. Isto pode levar a duas sérias consequências:

1. Se o trombo bloquear parcial ou totalmente o fluxo sanguíneo pela veia, começa a haver represamento e ingurgitação abaixo da oclusão. Edema crônico e dor podem se desenvolver. As valvas nos vasos sanguíneos podem ser danificadas, levando à hipertensão venosa. A capacidade do indivíduo para uma vida plena e ativa pode ser prejudicada.
2. Se o trombo se soltar e se deslocar pelas veias, ele pode alcançar os pulmões, onde é chamado de Embolia Pulmonar (EP). A Embolia Pulmonar é uma intercorrência potencialmente fatal, podendo levar ao óbito em questão de horas.

Tanto a TVP quanto a EP podem ser assintomáticas e difíceis de detectar. Por isso, os médicos se esforçam na sua prevenção com a utilização de terapias farmacológicas ou mecânicas. Sem este tratamento preventivo, algo em torno de 80% dos pacientes submetidos à cirurgia ortopédica desenvolveriam TVP, e 10% a 20% desenvolveriam EP. Apesar destas terapias preventivas, TVP e conseqüente EP permanecem como a causa mais comum de reinternação e morte após artroplastias.


Fatores Predisponentes

Apesar do tromboembolismo venoso poder se desenvolver após qualquer grande cirurgia, os pacientes submetidos à cirurgia ortopédica nas extremidades inferiores são especialmente vulneráveis. Três fatores contribuem para a formação de coágulos nas veias:

1. Estase, ou estagnação do fluxo sanguíneo nas veias. Isto aumenta o tempo de contato entre o sangue e irregularidades da parede venosa. Previne também a mistura ao sangue de anticoagulantes que ocorrem naturalmente. Repouso prolongado acamado ou imobilidade favorece a estase.
2. Coagulação que é estimulada pela presença de restos tissulares, colágeno ou gorduras nas veias. Cirurgia ortopédica libera, freqüentemente, estes materiais para o sistema sanguíneo.
3. Lesão às paredes das veias, que pode ocorrer durante a cirurgia pelo afastamento, rotação, acotovelamento ou manipulação das veias. Isto também pode romper pontes intercelulares e liberar substâncias que promovem a coagulação.

Outros fatores que podem contribuir para a formação de trombos nas veias incluem: idade, história pregressa de TVP ou EP, metástase maligna, doença venosa (tais como veias varicosas), tabagismo, uso de estrogênio ou gravidez, obesidade e fatores genéticos.

Após artroplastia do quadril, os trombos geralmente se formam nas veias da coxa; estes coágulos são os mais prováveis de levar a EP. Após cirurgia do joelho, a maioria dos trombos ocorre na panturrilha; apesar da menor probabilidade de levar a EP, estes trombos são de mais difícil identificação. Pouco menos de um terço dos pacientes com TVP apresentam os sinais clássicos de desconforto na panturrilha, edema, veias distendidas, ou dor no pé.


Prevenção

Prevenção está baseada em uma abordagem tripla planejada para solucionar os problemas de estase e coagulação. Freqüentemente, diversas terapias são utilizadas de forma combinada. Por exemplo, o paciente pode, na admissão ao hospital, iniciar a utilização de meias elásticas de compressão graduada e aparelho externo de compressão; movimento e reabilitação começam no dia seguinte à cirurgia e são mantidos por diversos meses; terapia anticoagulante pode ser iniciada na noite anterior à cirurgia e mantida após a alta.

1. Mobilização precoce / reabilitação: Com permanência hospitalar media de quatro a sete dias após uma artroplastia no membro inferior, mobilização precoce é imperativa além de benéfica. Fisioterapia, incluindo arco de movimento articular, treinamento de marcha e exercícios isotônicos/isométricos, usualmente começam no dia seguinte à operação. Analgésicos de administração endovenosa também facilitam a mobilização precoce.
2. Profilaxia Mecânica: Geralmente utilizada combinada com outras terapias. Ela inclui:
   
   • Exercícios de membros inferiores como o simples levantamento de perna, elevação do pé da cama, e movimentação passiva e ativa do tornozelo para aumentar o fluxo sanguíneo pela veia femoral.
   • Meias elásticas de compressão graduada, que são mais eficientes na prevenção da formação de trombos na panturrilha do que na coxa.
   • Movimentação passiva contínua, que é um tratamento lógico, mas não tem-se provada efetiva na prevenção do desenvolvimento de TVP.
   • Aparelhos externos de compressão pneumática que aplicam pressões pulsáteis similares àquelas que acontecem durante a marcha normal. Eles podem auxiliar na redução da incidência de TVP quando utilizados com outras terapias, porém, são difíceis de aplicar e a adesão do paciente é freqüentemente um problema.
   • Em casos raros, um filtro pode ser inserido na veia.
3. Profilaxia farmacológica: O uso de agentes farmacológicos anticoagulantes inclui o risco inerente de maior sangramento, que deve ser considerado em relação à sua eficácia em prevenir a formação de coágulo. Os anticoagulantes mais comuns são aspirina, warfarina e heparina.
   
   • Aspirina é de fácil administração, de baixo custo, tem poucas complicações hemorrágicas, e não precisa de monitoramento. Entretanto, ela não é mais efetiva que outros agentes e pode não estar indicada para todos os pacientes. Estudos tem mostrado que a aspirina tem efeito protetor maior para os homens do que para as mulheres.
   • Warfarina é o agente mais comumente utilizado em pacientes de artroplastia do quadril e joelho. A warfarina interfere com o metabolismo hepático da vitamina K para prevenir a formação de determinados fatores de coagulação. Como a warfarina leva, pelo menos, 36 horas para iniciar sua ação, e quatro a cinco dias para atingir sua eficácia máxima, ela é freqüentemente administrada um dia antes da cirurgia. Doses menores são utilizadas porque as altas podem causar episódios de sangramento, mas a dosagem é difícil de ser prevista e a warfarina deve ser administrada com controle ambulatorial. A warfarina pode causar lesão fetal.
   • Heparina é uma substância natural que inibe a cascata da coagulação. Ela pode ter alto peso molecular (heparina padrão não-fracionada) ou baixo peso molecular (heparina fracionada). Recentemente, têm sido enfatizadas as heparinas de baixo peso molecular (HBPM) porque são mais previsíveis e efetivas, com menores complicações hemorrágicas do que a heparina padrão não-fracionada. HBPM é eficiente após artroplastias tanto do quadril quanto do joelho, mas há incidência maior de sangramento quando usada após artroplastia do joelho. As HsBPM mais comumente utilizadas e pesquisadas são a enoxiparina, a ardeparina, a dalteparina e a fraxiparina. A heparina age muito mais rapidamente do que a warfarina, sendo, com freqüência, utilizada inicialmente, e seguida pela terapia com warfarina, ou administrada como agente único.

Diagnóstico

Diagnosticar TVP é difícil, e as técnicas diagnósticas atuais tem vantagens e desvantagens. Os testes diagnósticos mais comumente utilizados incluem a venografia, ultra-sonografia duplex ou Doppler, ressonância magnética, e pletismografia por impedância.

Na veno ou flebografia é utilizado material radiopaco injetado em uma veia no dorso do pé. Esta substância mistura-se ao sangue e flui em direção ao coração. Os RsX da perna e da pelve mostrarão, então, as veias da panturrilha e da coxa revelando quaisquer bloqueios.

Apesar de a flebografia ter acurácia e poder detectar bloqueios tanto na coxa quanto na panturrilha, ela é cara e não pode ser repetida com freqüência. Além disso, a substância injetada pode, na verdade, contribuir para a formação de trombos.

A ultra-sonografia duplex pode ser precisa na identificação de veias bloqueadas. Ondas sonoras refletem as estruturas na perna e geram imagens que revelam anormalidades. A adição do Doppler colorido aumenta a capacidade diagnóstica. Este teste é não-invasivo e indolor, não requer radiação, pode ser repetido regularmente e revelar outras causas para os sintomas. É, também, bem mais barato do que a flebografia. Entretanto, é tecnicamente difícil e necessita de operador treinado e experiente para se obter resultados satisfatórios. A ultra-sonografia é menos sensível na detecção de trombos na panturrilha e tem capacidade limitada para a visualização direta das veias profundas na pelve.

A ressonância magnética é particularmente eficaz no diagnóstico de TVP na pelve, e é tão efetiva quanto a flebografia no diagnóstico de TVP na coxa. Esta técnica tem sido mais utilizada porque além de ser não-invasiva, permite visualização simultânea das pernas. No entanto, ela é cara, não está sempre disponível, e não pode ser usada se o paciente tem certos implantes, como por exemplo, um marcapasso. Além disso, o paciente pode apresentar claustrofobia.

A pletismografia por impedância utiliza a mensuração da pressão sanguínea em diferentes pontos na perna para identificar possíveis bloqueios. Apesar de já ter sido muito usado, este procedimento não é mais recomendado como ferramenta diagnóstica devido á alta incidência de resultados falso-positivos.


Tratamento Pós-operatório

O risco de se desenvolver TVP estende-se, por pelo menos, até três meses após a artroplastia. O risco é máximo do segundo ao quinto dias após a cirurgia; um segundo período de pico acontece por volta dos 10 dias de pós-operatório, quando a maioria dos pacientes já teve alta hospitalar. Recentemente, a agência reguladora americana FDA, aprovou o uso da HBPM dalteparina sódica em dose única diária por 14 dias para a prevenção de TVP após artroplastia do quadril. Uma rotina pós-operatória comum é o uso de heparina por cinco dias, seguido da administração de warfarina por três meses. Entretanto, a duração do tratamento após a cirurgia depende da substância utilizada e de características clínicas do paciente.

Os ortopedistas estão sempre pesquisando técnicas como o uso de anestesia regional, e heparina no per-operatório, para reduzir o risco de TVP. Estudos tem mostrado que a utilização da anestesia regional ao invés da geral pode reduzir o índice geral de TVP em até 50%.

Pesquisas para a identificação dos pacientes em risco de desenvolver TVP após cirurgia também estão sendo realizadas. Alguns fatores de risco como peso e história foram identificados. Com base nestes fatores de risco, alguns médicos usam avaliação angiológica de rotina, enquanto outros recomendam a flebografia para identificar aqueles pacientes em risco de desenvolver TVP. Em geral, os ortopedistas prefeririam evitar a profilaxia estendida para todos os pacientes, reservando-a para aqueles mais em risco.

O tratamento é o mesmo tanto para trombo-embolismos sintomáticos como assintomáticos. Se o trombo estiver localizado na veia poplíteo-femoral da coxa, o tratamento consiste de repouso em cama e cinco dias de heparina seguido de três meses de warfarina. Coágulo nas veias da panturrilha, normalmente não necessita de tratamento com heparina; tratamento ambulatorial com warfarina por seis a 12 semanas é suficiente. Estas rotinas de tratamento estão planejadas para a prevenção da ocorrência de embolia pulmonar fatal e reduzir a morbidade associada a TVP.

A trombose venosa profunda é a formação de um trombo (coágulo sanguíneo) dentro de uma veia profunda, normalmente na coxa ou panturrilha.