(01) Fratura dos ossos do tornozelo.
(02) A lesão referida pode envolver osso, cápsula, ligamentos e cartilagem.
(03) Todas as fraturas do tornozelo são causadas pelo deslocamento do talo dentro da pinça maleolar.
(04) ANATOMIA CIRÚRGICA: Três estruturas básicas:
1) tíbia distal com superfície plana e projeção óssea distal (maléolo)
2) maléolo lateral - associado ao medial forma a pinça maleolar
3) tálus
(05) ANATOMIA CIRÚGICA
- pinça maleolar mais larga parte anterior
- maléolo fibular é maior, mais baixo e mais posterior que o maléolo medial
- complexo cápsulo ligamentar
ligs. laterais e deltóide
sindesmose tíbio fibular
cápsula articular
membrana interóssea
(06) A fratura do tornozelo é uma lesão óssea e de partes moles. É uma das fraturas mais freqüentes no OS e mais comum na mulher. É uma fratura que quando adequadamente tratada permite uma boa recuperação.
(07) Fratura bimaleolar.
(08) Sempre trauma indireto. Sendo uma fratura articular, apesar de não atingir a área de carga da tíbia, necessita sempre de uma redução anatômica. 25 a 30% das vezes há uma luxação do talo.
(09) A classificação de Lauge –Hansen deriva de estudos em cadaveres: O padrão de lesão é descrito pela posição do pé no momento do trauma e direção da força deformante.Haveria 4 tipos de lesões: Supinação – Adução Supinação - Rotação externa Pronação – Abdução e Pronação - Rotação Externa. A baixa precisão do estadiamento do sistema de Lauge Hansen reduziu sua utilidade na prática diária.
(10) Classificação AO: Baseada na de Denis-Weber.
(11) CLASSIFICAÇÃO DANIS – WEBER: Depende da altura do traço de fratura na fíbula: Infrasindesmal, Intersindesmal e Suprasindesmal.
Ela é mais simples e mais reprodutível sendo a mais utilizada na atualidade
(12) Denis Weber:
A- Infrasindesmal
B- Trans-sindesmal
C- Suprasindesmal ( divisível em C1 e C2).
(13) CLASSIFICAÇÃO AO
Baseada na classif. de Danis -Weber
Depende da fratura da fíbula
Integridade ou não da sindesmose
(14) O diagnóstico clínico é fácil pois a ausência de partes moles circunvizinhas destaca o desarranjo da anatomia: dor , edema, mobilidade dolorosa e deformidade.
(15) DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO: Dependerá da análise dos seguintes itens: altura do traço fratura na fíbula
- local fratura do maléolo medial
- aumento do espaço articular
- lesão ligamentar medial e lateral
- fratura fora da zona de carga - lesão da sindesmose
(16) TRATAMENTO:
CONSERVADOR - fraturas isoladas e sem desvios.
CIRÚRGICO - redução mais fixação cirúrgica das fraturas instáveis do tornozelo ( Redução anatômica por ser uma fratura articular).
(17) Tratamento Conservador: Pode ser usado nas fraturas estáveis e sem desvio. Gesso preferencialmente sem carga por no mínimo 6 semanas. Controle radiográfico frequente para identificar desvios secundários dentro do gesso. É importante a recuperação fisioterápica.
(18)
(19) Complicações do tratamento conservador:
Rigidez articular pós gesso.
Atrofia de Sudeck.
Instabilidade articular por vício de consolidação e lesão da sindesmose.
Artrose pós traumática por lesão de cartilagem, consolidação viciosa e ou corpos livres também.
(20) Fratura bimaleolar tipo Denis Weber A.
(21) Tratamento conservador com gesso mostrando uma redução razoável do maleolo lateral e uma tentativa de redução do maleolo medial que se permanecer assim propiciará uma consolidação viciosa com conseguências funestas no futuro.
(22) TRATAMENTO CIRÚRGICO: O objetivo é o restabelecimento perfeito da anatomia através da fixação rígida das fraturas, da reparação ligamentar, da observação das superfícies cartilaginosas e da mobilidade precoce.
(23) Quase sempre nas fraturas do tipo A usa-se parafusos de compressão interfragmentária verticais ao traço reduzindo-se anatomicamente. A fibula pode ser tratada com banda de tensão, parafusos e placa com uma ponta virada devido ao pequeno tamanho do fragmento distal.
(24) Desimpacção e compressão com parafusos perpendiculares ao traço de fratura.
(25) Tipo A
(26) Fixação com parafusos
(27) No tratamento cirúrgico do tipo B a tíbia pode ser reconstruida com parafusos paralelos de compressão interfragmentária. Se necessário deve-se suturar o ligamento da sindesmose. A fratura da fíbula é fixada geralmente com parafuso de compressão interfragmentária perpendicular a fratura oblíqua. Coloca-se depois uma placa e neutralização para proteger o sistema. A placa pode ser posterior ( apesar dos tendões) pois agiria evitando o deslizamento da fratura e ficando mais protegida.
(28) Tipo B
(29) Tipo B fixada com parafuso interfragmentário e protegida com placa DCP de pequenos fragmentos 3.5 ( podendo ser usado também uma placa1/3 de cana).
(30) Maneiras de fixação da fratura maleolar nas fraturas do tipo B.
Placa posterior agindo como elemento antideslizante da fratura
(31) Técnica de redução
(32) Tratamento cirúrgico das fraturas do tipo C: Parafusos paralelos na tibia com sutura da sindesmose. A fratura do maléolo posterior deve ser analisada. Caso seja menos que 25% da largura da tibia distal o tratamento pode ser conservador. A´fíbula é tratada com fixação rígida com placa DCP de pequenos fragmentos(3.5). Quando a fíbula é instável afastando-se da tíbia após a reconstrução coloca-se o chamado parafuso de segurança intersindesmal.
(33) Classificação AO das variáveis possíveis da fratura tipo C.
As do tipo C3 são conhecidas como fratura de Mesonneuve.
(34) Tipo C operada.
(35) Duas maneiras de fixar o maleolo posterior. Pelo acesso posterior e pelo medial.
(36) Fixação do maleolo posterior. Embora boa parte desses fragmentos ficam reduzidos após a fixação bimaleolar a sua fixação auxilia na reabilitação precoce.
(37)
(38) Teste de estabilidade da sindesmose. Caso a fibula não se afaste pode-se dispensar o parafuso de segurança.
(39) Testes de instabilidade da sindesmose . Latero-lateral e antero-posterior. A fixação da sindesmose deve ser feita quando existe a instabilidade clinica determinada pelo deslocamento lateral distal ( teste de Cotton ) ou quando a fratura fibular localizar-se de 3.5 a 4.0 cms acima da linha articular do tornozelo.
(40) Maneira correta de colocar o parafuso de segurança. O parafuso atravessa a fíbula e pega uma cortical da tíbia. Ambos os túneis do parafuso são rosqueados para evitar compressão da fíbula sobre a tíbia.
(41) Fratura do tipo C fixada. Reconstrução da sindesmose com sutura.
(42) Parafuso de segurança mantendo a posição da fíbula em relação a tíbia.
(43) As complicações do tratamento cirúrgico das fraturas do tornozelo são aquelas inerentes ás fraturas articulares:
infecção perda da redução
consolidação viciosa
artrose