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TRATAMENTO DA INTABILIDADE LATERAL DO TORNOZELO COM RECONSTRUÇÃO E REFORÇO COM RETINÁCULO EXTENSOR INFERIOR MARCELO PIRES PRADO; MARCELO PIRES PRADO; ALBERTO ABUSSAMARA MOREIRA MENDES
CENTRO DE ORTOPEDIA E REABILITAÇÃO NO ESPORTE, HOSPITAL DO CORAÇÃO - SÃO PAULO - SP
Objetivo
A LESÃO LIGAMENTAR AGUDA DO TORNOZELO É PATOLOGIA FREQüENTE, E CORRESPONDE A ATÉ 20% DOS PACIENTES ATENDIDOS NOS SERVIÇOS DE URGÊNCIA. AS ESTRUTURAS LIGAMENTARES LATERAIS SÃO ACOMETIDOS EM APROXIMADAMENTE 85% DAS VEZES. O EXAME FÍSICO INICIAL, ASSOCIADO A EXAMES DE IMAGEM (ULTRA SONOGRAFIA E RMN) INDICAM A GRAVIDADE DA LESÃO. O TRATAMENTO CONSERVADOR É A REGRA, PODENDO HAVER INDICAÇÃO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO, SEGUNDO ALGUNS AUTORES, NOS CASOS DE LESÕES GRAVES QUE OCORREM EM INDIVÍDUOS JOVENS ENVOLVIDOS EM ATIVIDADE FÍSICA REGULAR. ENTRE OS PACIENTES COM LESÃO LIGAMENTAR LATERAL COMPLETA TRATADOS CONSERVADORAMETNE, APROXIMADAMENTE 15% EVOLUEM COM INSTABILIDADE CRÔNICA RELACIONADA À FALTA DE CONTENÇÃO LIGAMENTAR. NESSES PACIENTES O TRATAMENTO COM RECONSTRUÇÃO LIGAMENTAR É INDICADO, POIS DO CONTRÁRIO PODE HAVER EVOLUÇÃO PARA ARTROSE PÓS TRAUMÁTICA, RELACIONADA À SOBRECARGA CRÔNICA SOFRIDA PELA ARTICULAÇÃO INSTÁVEL. DESCREVEMOS AQUI O TRATAMENTO DA INSTABILIDADE LATERAL DO TORNOZELO COM REFORÇO UTILIZANDO O RETINÁCULO EXTENSOR INFERIOR.
Material e Métodos
20 PACIENTES, 16 DO SEXO MASCULINO, 13 ACOMETENDO O LADO DIREITO, COM IDADE DE 16 A 54 ANOS (29,4 ANOS).
QUADRO CLÍNICO:
DOR EM 19 PACIENTES, EM 16 MODERADA E DIÁRIA
TODOS COM DIFICULDADE PARA CAMINHAR EM TERRENOS IRREGULARES EM 13 GRANDE DIFICULDADE, E TODOS COM SENSAÇÃO E INSTABILIDADE.
TÉCNICA OPERATÓRIA:
INCISÃO ANTERO-LATERAL ANTERIORMENTE AO MALÉOLO LATERAL, INSPEÇÃO ARTICULAR À PROCURA DE POSSÍVEIS LESÕES ASSOCIADAS, E REALIZAÇÃO DE SINOVECTOMIA.
O TECIDO CICATRICIAL ANTERO-LATERAL É SUTURADO SOB TENSÃO E O RETINÁCULO EXTENSOR INFERIOR É TRACIONADO, ATRAVÉS DA MESMA VIA DE ACESSO ATÉ A BORDA ANTERIOR DO MALÉOLO LATERAL E NELA INSERIDAATRAVÉS DE DUAS ÂNCORAS.
PROCEDIMENTOS ASSOCIADOS: 7 ARTROSCOPIAS DO TORNOZELO PARA SINOVECTOMIA E INVENTÁRIO ARTICULAR, 3 OSTEOTOMIAS VALGIZANTES DO CALCÂNEO PARA CORRIGIR RETRO-PÉ EM VARO
PÓS OPERATÓRIO: IMOBILIZAÇÃO COM GESSO COMPRESSIVO SUROPODÁLICO POR 3 A 5 DIAS, UTILIZAÇÃO DE ÓRTESE SUROPODÁLICA COM CARGA CONFORME TOLERADO ATÉ COMPLETAR 6 SEMANAS DE PÓS OPERATÓRIO.
QUANDO INSTALADA A ORTESE TEM INÍCIO A REABILILTAÇÃO COM TREINO DE MARCHA, EXERCÍCIOS PARA ADM (SEM REALIZAR INVERSÃO POR 6 SEMANAS) E EXERCÍCIOS DE PROPRIOCEPÇÃO PROGRESSIVOS.
RETORNO À MARCHA APÓS 8 SEMANAS, CORRIDA APÓS 3-4 MESES E ÀS ATIVIDADES COM DESLOCAMENTO LATERAL APÓS 5 MESES (APÓS REABILITAÇÃO).
SEGUIMENTO DE 14 A 32 MESES (19,3 MESES)
Resultados
SCORE AOFFAS PRÉ OPERATÓRIO=63,5 E PÓS OPERATÓRIO=96 - 100 (99,0)
O PROCEDIMENTO REALIZADO TRAZ A ESTABILIDADE LIGAMENTAR DE VOLTA À ARTICULAÇÃO DO TORNOZELO, MELHORANDO SUA FUNÇÃO MECÂNICA, ALIVIANDO OS SINTOMAS DE DOR, FALSEIOS E INSTABILIDADE EM TERRENO IRREGULAR, E POSSIVELMENTE, COMO COMO CONSEQUÊNCIA, IMPEDE A EVOLUÇÃO PARA ARTROSE.
Conclusão
NOS CASOS DE INSTABILIDADE LATERAL DO TORNOZELO A TÉCNICA DE RECONSTRUÇÃO ANATÔMICA RESTAURA A BIOMECÂNICA NORMAL DAS ARTICULAÇÕES DO TORNOZELO E SUBTALAR. A ROTAÇÃO INTERNA, INCLINAÇÃO DO TÁLUS E TRANSLAÇÃO ANTERIOR SÃO BEM CONTROLADAS E A MOBILIDADE SUBTALAR MANTIDA. OS PROCEDIMENTOS NOS QUAIS SE USA METADE DO TENDÃO DO MÚSCULO FIBULAR CURTO CLASSICAMENTE NÃO RESTAURAM A ANATOMIA (PARA A RECONSTRUÇÃO SER ISOMÉTRICA OS TÚNEIS ÓSSEOS DEVEM SER ALTERADOS) E RESTRINGEM A MOBILIDADE DA ARTICULAÇÃO SUBTALAR, INTERFERINDO COM A CAPACIDADE DE ANDAR EM TERRENOS IRREGULARES.
NA MAIORIA DOS NOSSOS CASOS OS LIGAMENTOS DO TORNOZELO ESTAVAM ATENUADOS E POR ISSO FOI CONSIDERADO NECESSÁRIO REALIZAR REFORÇO COM O RETINÁCULO EXTENSOR INFERIOR, CONTRARIANDO ALGUNS AUTORES QUE DISCORDAM DA INDICAÇÃO DE REFORÇO EM TODOS OS CASOS DE RECONSTRUÇÃO LIGAMENTAR LATERAL DO TORNOZELO ANATÔMICA.
ENTRE AS VÁRIAS OPÇÕES NO TRATAMENTO DA INSTABILIDADE DO TORNOZELO, A RECONSTRUÇÃO ANATÔMICA DAS ESTRUTURAS LIGAMENTARES TEM OS MELHORES RESULTADOS. A UTILIZAÇÃO DO RETINÁCULO EXTENSOR COMO REFORÇO NÃO AGREGA MAIOR MORBIDADE AO PROCEDIMENTO, É TECNICAMENTE FÁCIL, E NÃO TEM O INCONVENIENTE DE PROVOCAR LESÃO EM TENDÃO ÍNTEGRO (FIBULAR CURTO) OU NECESSITAR DA REALIZAÇÃO DE TÚNEL ÓSSEO.
NA PRESENÇA DE ANORMALIDADES DO COLÁGENO, NA AUSÊNCIA OU DEGENERAÇÃO DO RETINÁCULO EXTENSOR, E NOS CASOS AONDE HÁ INSTABILIDADE SUBTALAR ASSOCIADA ESTA TÉCNICA NÃO TEM INDICAÇÃO, E NESSES CASOS SE OPTA PELA TÉCNICA DE CHRISMAN SNOOK, COM REFORÇO UTILIZANDO METADE DO TENDÃO DO MÚSCULO FIBULAR CURTO.
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